KAZA ve ROOT-CAUSE

ESENBOĞA HAVALİMANI’NDA KORKUNÇ KAZA

13 Aralık 2013 Cuma, 09:18:07

TGS Ramp Şoförü Cemil Aktaş, Esenboğa Havalimanı’nda kafasına sürgülü kapı düşmesi sonucu olay yerinde feci şekilde can verdi.

THY ARACI ONUR AIR UÇAĞINA ÇARPTI

14 Aralık 2013 Cumartesi, 09:36:58

İstanbul-Antalya seferini yapmaya hazırlanan Onur Air uçağına, Atatürk Havalimanı apronunda THY apron aracı çarptı, uçak bakıma alındı.

Biri trafik kazası haberi değildir.

İkisi de kaza haberleri değildirler.

İkisi de sivil havacılık haberidir.

Havacılıkta “Hava Aracı Kazası” kavramı vardır. (Annex-17 - Doc.9713) (SHY 13)

Havacılıkta "kaza" kavramı yoktur.

Şu Root-Cause kavramını kaçak olarak yurda sokanı en büyük, en yüksek ve en uzun cezaya çarptırmamız lazım.

Bizi, kendi kendimizi sorgulamaya zorladığı gibi, başkalarını da sorgulamamıza neden oluyor.

18.07.2009 Peter Higgins (44) Üzerine kapı düşmesi sonucu ölüm.
Coventry-Nuneaton, Paslanmaz Çelik Üretim hanesi.

Bunun dışında daha bir çok örnek bulabiliriz ama Havacılık İşletmelerinde bu ya da buna benzer bir "kaza" bulmanız çok zor olacaktır.

Çünkü havacılık ile ilgili işlerde çalışanlar, CRM, SMS, Adil Kültür ve Root-Cause kavramlarını içselleştirmiş ve birer yaşam tarzı haline getirmişlerdir!

Nasıl mı? İşte böyle.!

Bunu, tüm gereklerini yerine getirerek aştık ve,

Güvenlik Birikimi - Safety Culture

Güvenlik Birikim Bulguları - Safety Culture Findings

Yanlışın Tekrarı - Repeatıng Errors

İletişim Eksikliği - Lack Of Communication

Varış Noktası - Arrival Point

Güvenlik Yönetim Sistemi için güvenilir kişilere, güvenilir belgelere, güvenilir sistemlere ve güvenilir bir ortak inanca gerek duyulur.

Kalitenin aksine tepeden aşağı değil, tabandan yukarı gelişecek bir kavramdır ve sınırları dışında kimse kalmamalıdır.

Sistem için ön çalışma yapılmalı ve kopya-yapıştır değil, şirketin tüm çalışanlarına erişebilecek uyarlama ve uygulamaları kapsayacak düzenlemeler ile şirkete özgü bir sistemin yapılanmasına özen gösterilmelidir.

Birinci evre, sistemin kurulması, ikinci evre ise “Just Culture” kavramına ulaşmak.

Artık ölçme ve değerlendirmenin yapıldığı, “ana etken” peşinde koşulan ve ortak amaca hizmet eden bir şirket, doğal olarak diğerlerinden ayrılacak ve değerlenecektir.

Üçüncü aşama ise “Örgütsel Öğrenme ve Gelişim” dir.

Şu anda şirketiniz acaba hangi evrede ya da evrende?

101212 Güvenlik Yönetim Sistemi

diye yazıp sormuşken, üstelik bu uygulamaları da örnek bir şekilde yerine getirdikten sonra, hala inanamıyorum, bir kapı nasıl ölüme sebep olur?

15 Şub 2011 - GAP analizlerini sonuçlandırdık.

15 Haz 2011 - Politika, Yöntem, Olay Raporlama ve Emniyet İletişimi’ni de başarı ile tamamladık.

15 Kas 2011 - Geriye dönük Olay Raporlama ve ileriye dönük Tehlike Belirleme, Emniyet Göstergeleri ve Hedefleri’ni hazırladık.

08 Nis 2012 - Adil Kültür, Kalite Güvence, Sürekli SMS Gelişimi, Acil Duruma Hazırlıklı Olma eğitim ve uygulamalarını da devreye soktuk.

08 Nis 2012 tarihinden beri de hiçbir uygunsuzluk ve uyumsuzlukla karşılaşmadık.(?)

Zaten hepsi de SHGM tarafından denetlenip onaylanmakta.

Şimdi biz havacılar merhum Cemil Aktaş’ın ölümüne “kaza” diyemeyiz.

Kaza diyebilmek için ortada GAP analizleri, Politika, Yöntem, Olay Raporlama ve Emniyet İletişimi, Geriye dönük Olay Raporlama, ileriye dönük Tehlike Belirleme, Emniyet Göstergeleri ve Hedefleri, Adil Kültür, Kalite Güvence, Sürekli SMS Gelişimi, Acil Duruma Hazırlıklı Olma eğitim ve uygulamalarını ve tüm bunların yapıldığının SHGM tarafından onayını da reddetmemiz lazım. Artık “gibi” davranmaktan vazgeçmenin zamanı çoktan geldi de geçiyor...

Bırakın havacılıkla uzaktan yakından, haber dışında ilişkileri olmayanları.

Onlar için sokaktaki ölüm ile havalimanı sınırları içerisindeki bir ölümün farkı yok.

Ne yeni devreye girecek Annex-19’dan, ne de yukarıda saydığım özel hazırlık, eğitim, araştırma, kural, tespit, rapor ve uygulamalardan haberleri var.

Ölümcül olayı “kaza” diye, Hava Aracına çarpan arabayı da “çarpışma” diye verirler.

Onlar için hepsi “kaza” dır.

Onlar için “olur böyle şeyler”.

Bu olaya polis bakacak ve onlara göre kasıt yoksa bu ancak “kaza” dır diyecek.

Eğitimli bir Havacı ise olaya öyle bakmaz, bakamaz, bakmamalı.

Şimdi bir düşünün, kasıt yok ama SMS de yok, GAP analizleri, Güvenlik Politikaları, Güvenlik Yöntemleri, Olay Raporlama ve Emniyet İletişimi, Geriye dönük Olay Raporlama, ileriye dönük Tehlike Belirleme, Emniyet Göstergeleri ve Hedefleri, Adil Kültür, Kalite Güvence, Sürekli SMS Gelişimi, Acil Duruma Hazırlıklı Olma eğitim ve uygulamaları da yok!

Tüm bunlar ise “yasa gereği” yapılan / yapılmakta olan / yapılması zorunlu uygulamalar.

Yine de kişileri ve kurumları zedelemeye yönelik provokatif söylemlerden kaçınmalıyız.

Ama Sivil Havacılığın sorumluluk ve sorumlular ilişkisini de göz ardı edemeyiz.

Üstelik Havacılıkta bu kadar ileri gitmişken!

45 senem doldu bu havacılık işinde.

Hiç bu kadar “ileri gidilmemişti”!

Hayırlara vesile olur inşallah.

Sahi, olur mu?

Sevgiler

www.servetbasol.com