Kök Neden..!

02 Mayıs 2016  THY uçağı pistten çıktı.  22 Kasım 2019  THY uçağı pistten çıktı.

07 Ocak 2020    PGT uçağı pistten çıktı.  06 Şubat 2020 PGT uçağı pistten çıktı.

Bir, bir İngiliz 98.000, bir Alman 88.000, bir Fransız 82.000 ve bir Finli çocuk 40.000 sözcük duyarak, okuyarak, öğrenerek mezun oluyor.

Türk çocuğu, liseyi bitirdiğinde ise, ana dilinde 9.000 sözcük duyarak, okuyarak, öğrenerek mezun oluyor; o da kerhen. Yanlış ile doğruyu ayıramadan.

Arapça ḳḍy kökünden gelen “ḳaḍā-kaza” sözünün Türkçe anlamı “oluş” iken, biz bu sözcüğü sorumluyu aramaksızın meydana gelen bir oluş olarak anlar ve o anlamda kullanırız;

“Kaza işte (Sorumlusu yok.!)”.

Bilir misiniz, havacılıkta bizim anladığımız bu şekilde bir kavram yoktur.

History and Etymology for “accident”

Middle English,

"happening, nonessential property, diseased condition, disturbance"

borrowed from Anglo-French,

"irregularity, incident, symptom,"

borrowed from Latin

“accident-, accidens" chance event, contingent attribute,

from present participle of accidere

"to fall down, impinge on, be heard, happen," from ad- AD- + cadere"to fall"

Kısaca havacılıkta “kaza” kavramı yoktur!

Arapça “kaza” yerine Türkçe “olay” denir. Olaylar da kendi aralarında birkaç çeşide ayrılırlar ki daha detaylı tanımlanıp belirginleştirmek için.

Bu ağır girişteki asıl amacım, uçak ile ilgili bir olay olduğunda, her kişi, kesim ve kafadan sansürsüz yorumların ortalıkta uçuşmasının nedenlerini arz etmek.!

“Olay” yerine “kaza” kavramı üzerinden yapılan bu yorumlarda “sorumluluk” aranmaz. Söyleyen, söylediği ile kalır, isim, sıfat, görev vs. artık önemli değildir. Zaten bu konularda kimin yetkili, kimin yetkisiz olduğuna da bakılmaz. İsmin, mesleğin önüne rastgele konmuş bir “uzman” sıfatı, her söylem için yeterli addedilir. Zaten olmaması gereken ve en yaygın olan da bu dur. Sorumsuzların rağbet görmesinin asıl bir başka nedeni de, bunu yayınlayacak olanların da bu nedenle hiçbir sorumluluk almayacak olmalarıdır.

Sorumluluk taşıyan ve bilen birinin sözleri temkinli, belge ve buluşa dayalı, ihtiyatlı ve karmaşık olacağı için işe yaramaz. Bu sözlerde suçlama ve tespit yerine araştırma ve kök neden sonuçlarının beklenmesi gibi tavsiyeler olacaktır ki, medya bundan hiç hoşlanmaz.

Şimdi elimizde bir meydan, bir uçak ve bir de kullanıcı var.

Bu üçü de olmaz ise olmazımız.

Havacılıkta bir olay olduğunda bu üçü üzerinden soruşturma yapılır.

Havalimanı ve Hava Trafik Kontrolü ülkemizde DHMI tarafından yapılır.

DHMI “sorumluluğunda” olan cihaz ve donanımlar öncelikle bakım ve uygunluk açısından araştırılır. Sıra, bu cihazları kullanarak ulaşım düzenini sağlayan yetkililerin eğitim ve yetki alanlarına gelir. Burada çalışan personel ise çok özeldir. Hava Trafik Kontrolörü olmak, sanıldığından da zordur. Seçilme şansınız % 0,1 den azdır. Sonra bölümler arası yetki ve uygulama sorgulanır.

Tüm bu araştırmalar, pist temizliğinden tutun da, yol kontrol tarafından düzenlenen trafik akışındaki çözüm ya da çözümsüzlüğe kadar her bir detayın ince ince irdelenmesini sağlar. Böylece “pist kirliydi”, “pist yorgundu”, “pistte su birikmişti”, “pist yönünü değiştirmedi” gibi yersiz suçlama ve söylemler yerini tespit, belge ve kayıta dayalı verilere bırakır.

Uçak ise işletici şirketin bakım sorumluluğundadır ve bu bakımlar, üretici firmanın şartları doğrultusunda yapılır ve bu yapılanlar önce şirket içi denetimle belgelenir. Sonra dışarıdan alınan denetim raporları ile otoritenin denetim raporlarına bakılır. Hoş son zamanlarda üretici hataları da çoğalmaya başladı. Bu da ayrı bir soruşturma gerektiren önemli bir neden. Elbet uçağın işletileceği bölgeye uygun MEL ve donanım, ayrı ama önemli bir inceleme konusudur.

Uçağı işleten şirket, bu makineyi (Almanlar uçağa makine derler) uçurmak için bir dizi yöntem ile tüm sorumlulukları çalışanlarına dağıtır ve bu dağılımı İşletme El Kitabı’nda yazarak belgelerler. Bu El Kitaplarında olmayan ama en önemli olan seçim kıstası lisans sahibi pilot seçiminde ortaya çıkar.

Sıfır pilot alımları kolaydır. Siz seçerken yine Almanya Havacılık ve Uzay Merkezi (Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt e.V.), kısaltması DLR tarafından geliştirilen kuralları devreye sokar, belirli bir seviyede aday öğrenci seçip, üreticinin koyduğu usuller ve uluslar arası kurallar çerçevesinde yetiştirirken “tavır” da öğretirsiniz “zihniyet” de aşılarsınız. Ama deneyimli ve lisanslı pilot alımı, şirket kişiliği ve mesleki zihniyet ile bütünleşmelidir. Sıfır pilota ilgili tip nasıl uçuruluru öğretirken verdiğiniz tavır ve aşıladığınız zihniyet, deneyimli pilotta işlemeyebilir. Elinizde OM’ler, Ops Memos (Operational Memorandum), FCI’s (Flight Crew Instruction) ve SOP (Standard Operations Procedures) ile deneyimli bir pilota “tavır” ve “zihniyet” öğretemezsiniz! Ticari Pilot olmak ne kadar zor ise, şirket kültürü oluşturmak da o kadar zor ve zahmetli bir iştir.

Yeni bir pilot adayı, artık dünyadaki ilk 1000 üniversite içerisine girememiş bir Türk üniversitesi mezunu olup, ne kadar “mühendis” sıfatı taşırsa taşısın, dünya görüşü, algısı, sanat ve sanatçı tarafı ile geldiği kültür göz ardı edilemez. Yabancı bir pilotun birlikteliğinde oluşan ekip, CRM/SMS uygulamalarında göze batmayacak ama çok basit bir olayda, gözden kaçan ciddi bir neden olacaktır.

Pilot bir arkadaşımızın ‘arka rüzgar inişi yanlış seçim’ tespiti görünüşte doğru gibi duruyor ama bu arka rüzgar ile iniş kararının nasıl verildiği hiç irdelememiş. Yani kültür farkı ve iletişim eksikliğinden hiç dem vurmamış. Evet, bu bir uygulama yanlışı olabilir ama önde oturan ikiliye de ekip denir. (Ekip: bir işi birlikte yapanların oluşturduğu topluluktur). Evet, bu ekibin bir sorumlusu vardır, ona da Commander (sorumlu pilot) denir. Ekip ise, ekip gibi çalışmalıdır. Geçmişte bunun zararlarını çok çektik. Hala izlerinin kaldığını hissetmekteyim.

Tüm bu devasa yazılı belgeler ve uygulamalar içerisinden elbette olayı meydana getirdiğine inanılan ya da belgelenmiş bir tek neden çıkmayacaktır. Hiçbir uçak bir tek nedenle olay yaşamamıştır. Tüm bu nedenleri bulmak ya da hepsine erişmek, tek bir kavram ile olasıdır.

“Bir mıh bir nalı, bir nal bir atı, bir at bir komutanı, bir komutan bir memleketi kurtarır!”. “For want of a nail” çok eski bir söylemdir.

ICAO belgelerinde ise 2011 senesi yayınlanan SAR AWG/1, CONCLUSION 11/86: ELIMINATION OF AIR NAVIGATION DEFICIENCIES IN THE MID REGION That,

a) States review their respective lists of identified deficiencies, define their root causes and forward an action plan for rectification of outstanding deficiencies to the ICAO MID Regional Office;

ile hataların düzeltilmesi için hazırlanacak yöntem planlarında kök nedenlerin tanımı ve yayınlanması talep edilmektedir.

Türkiye Cumhuriyeti olarak halen Olay-Kırım Raporlarını yayınlamamaktayız.

Bunun ülkemiz için geçerli nedenleri var. Bu nedenleri haklı bulmak başka bir şey, bu nedenlerin özüne inmeyi istemek ise bambaşka bir davranış biçimidir.

Bu olayı incelerken göreceğiniz üzere herkes yüzeysel nedenler ile ilgilenecek, kimse kök neden araştırmasına girmeyecektir. Eğer kök nedeni bulursanız, bu sefer sizin, şirketinizin, kurumların, hükümetin ve sonunda devletin sorumlulukları paylaşması ve sorumlulukları yerine getirmesi gündeme gelecek, bu sorumlulukların giderilmesi için bilgi, sistem, akıl, yöntem ve para harcanacaktır. Olmayanı harcayamazsınız ama bu sefer de sorumluluğu hep üzerinizde kalacaktır.

Kök Neden’in amacı, bu ve buna benzer nedenlerin ortaya çıkarılarak yinelenmesini engellemek. Kök neden tespit edilip ortadan kaldırıldığı durumda, kök nedenin yol açtığı problemin tekrar etmesi de önlenmiş olacaktır.

Bilmek sorumluluk getirir. O nedenle öğrencilerime hep sorumluluk almaktan korkmayın dedim. Ne kadar çok sorumluluk alırsanız, o kadar iyi ve örnek insan olursunuz. Bunu eğitime de yansıtırsanız, sizden mutlusu olamaz.

Çünkü ben, sayenizde mutluyum!

www.servetbasol.com