22 Ekim 2018, Pazartesi

Neden ders almıyoruz?

Kültür, karar ve davranışlarımızı etkiler. Kültür, havacılık emniyetinin ve güvenliğinin önemli ve temel konusudur.

Yanlışlarımız;

-Hata yapan cezalandırılır. (Üç yanlış bir doğruyu götürür.)

-Emniyeti artırma çabaları; maliyetleri artırmadığı, verimliliği düşürmediği, işletim hedeflerine ulaşmayı engellemediği sürece geçerlidir. (Kazan kazan politikası.)

-Her yere “Önce emniyet!”, bir de yasayı hatırlatan “no-smoking” yazalım. (Kurala saygılı olduğumuzu ilan edelim!)

-Çalışırken dikkatli olun. (İş işten geçtikten, insanlar öldükten sonra önlem almak zordur.)

-Eksik ve yanlışları bildirmek ispiyonculuktur. (Kol kırılır, yen içinde kalır.)

-Yönetici kararlarını sorgulamak ayıptır. (Susun ve işinizi yapın.)

-Üstlerinizle iyi geçinin. (Onlar sizlerin veli nimetinizdir!)

Temel olarak raporlama, öğrenme ve adalet kültürü yaşamın hiçbir evresinde öğretilmez. Büyük bir çoğunluk da bu tür davranış görmemiştir. Görgüsüzüz bu konuda.

Görünebilirlik-Şeffaflık

1- Güven kültürü en tepeden başlar. Bu kültürün kurulması ve sürdürülmesi zordur. Yönetim kurulları, müdürler ve yönetici liderler, güvenlik kültürünü teşvik etmeli ve kuruluşun geri kalanıyla ilgili taahhütlerini açıklamalıdırlar. Yine de böyle bir görgüden yoksun kişilerin bunu başarması düşünülemez bile.

“Konuşarak iletişim” düsturu sürdürülmelidir. Güven Kültürünü geliştirmek için “konuşmaya devam edilmelidir”. Yönetim kurulu üyeleri ve yöneticilerinin toplantı odalarından değişik birimlere bu ilişkiyi taşınmaları ve doğrudan çalışanlarla bağlantı kurmaları gerekir.

Diğer liderlere görünürlük- Diğer liderlerle şeffaflık.

Liderliğin, gündemdeki kalite ve güvenlik ile ilgili konuyu düzenli olarak yönetim kurulu veya yönetim toplantılarına getirip bölüm liderlerine serbesti vermeyi taahhüt etmesi gerekir.

2-Güven kültürü, bir bakış açısı yaratılarak yönlendirilmelidir.

Böyle bir bakış açısı, şirketin güven kültürünü yönlendirecek bir hedef oluşturmalıdır.

3-Güven kültürü, her düzeyde herkesi kapsar.

Gedik analizi tamamlandığında liderler, güven kültürünü yapılandırmak ve geliştirmek için adımlar atabilir. Gedik analizi, işletmenin nerede ve nasıl olması gerektiğini, her çalışan, her lider ve yönetim kurulu üyesine durumu ileterek yapılması gerekeni söyler.

4-Güven kültürü, evrim gerektirir.

Güven kültürü tek bedene uygun bir çözüm değildir. Kuruluşlar, farklı ihtiyaçlara, farklı personele ve farklı yaklaşımlara sahip farklı birimlerden oluşan karmaşık yapılardır. Bundan dolayı güven kültürü, hizmet kuruluşlarının benzersiz ihtiyaçlarına uyacak şekilde değişeceği ve gelişeceği anlamına gelir.

5-Güven kültüründe bağlılık tutarlı olmalıdır.

Güven kültürünün gelişimini tipik olarak zayıflatan en yaygın tuzaklardan biri de, liderliğin taahhüdündeki tutarsızlıktır. Öncelikler yanlış hizalandığında, bu taahhüt tutarsızlaşır.

6-Güven kültürü liderliği aşmaktır.

Bir örgütün Güven Kültürünü özümsediği, liderlerde bir değişiklik olduğunda, ne kadar başarılı olmaya devam ettiğini görmekle mümkündür.

İletişim ve yararlı çözümler.

Personelin konuşmasını ve kendini raporlamasını teşvik eden açık ve şeffaf bir kültür yaratın. Bir eksiklik, yanlış ve/veya hata durumunda;

- 30 dakika içerisinde özür dileyin,

- Onarım için ücret almayın, ceza uygulamayın.

- Onarım, takip ve bakım için fon ayırın

- Hızlı bir şekilde çözüm için gerekirse avukat yardımı alın

- Tekrarları önlemek için kök neden araştırması yapın

- Herhangi bir olayı 30 günü içinde kişiyle, bölümle, kalite sistemiyle ve dışarıyla paylaşarak bilinçlendirme sağlayın ve bu sistemi yaygınlaştırın ki rakipleriniz de böyle bir durumla nasıl mücadele ettiğinizi öğrenip ders alsınlar.

“Ürünlerimizde ya da kullanılan malzemede GDO yoktur.”

Kanun gereği GDO kısıtlamasına uyduğunu bildiren bir marka, bol bol GDO’lu ürün kullananların mahkeme kanalı ile bu ifadeyi “haksız rekabet” nedeni saydırıp kaldırtmaları, ülkemizin içinde bulunduğu kültürün çok açık bir yansımasıdır.

Böyle bir sonuç ortada ilen, raporlama, öğrenme ve adalet kültürü yaşamın hiçbir evresinde öğretilmez iken, büyük bir çoğunluk da bu tür davranış görmemişken, bu konudaki görgüsüzlüğümüzü giderecek eğitim yöntemlerini bulmak zorundayız.

GÜVENLİK BİRİKİM BULGULARI - SAFETY CULTURE FINDINGS

Asıl sorunun burada karşınıza çıkması kuvvetle olası.

Şimdiye kadar yazılmış olan talimatlar, el kitapları ve usuller içerisinde yanlış olan, eksik olan, gereksiz olan vs.. bir çok idare kökenli konu, önümüze gelecek ve bu sistem önce biz idarecileri vuracaktır.

Daha da ileriye gidersek, uçuş hattı, bakım hattı ve yer işletmede mevcut birçok sorunu görmezden geldiğimizi fark edecek, görmezden geliş nedenlerimiz de bize sırıtacak, acil müdahale için de parasal, belgesel ve bilimsel desteğe duyulan gerek ve bu gereklerin çokluğu bizleri hayrete düşürecektir.

Günümüzde hala devam eden kavram, işi süresi içerisinde bitirip teslim etmek ama emniyet ve güvenli tamamlamayı sonraya bırakmak. Bu ister pilot, ister teknisyen, ister mühendis ve hatta isterse NavKit olsun, çalışanların çok büyük bir kısmının olmasına müsaade ettiği ve bazen haklı neden olarak gördüğü bir durumdur.

Çalışanlar, yani işin sorumluluğunu yüklenmiş olup bizzat yapanlar, eksiklerini gayet de iyi bilirler. Sizler istediğiniz kadar uğraşın, onlar istemedikçe, gerçeği ancak onların gösterdiği şekilde görürsünüz.

SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (SMS)

Bu yazımı ben 2010 senesinin 12.ci ayının 09.cu günü saat 12:50’de yazmışım. Aradan geçen onca senede 8 ayrı yazı daha yazmışım.

Bu yazımın ardından, çok değil dört ay sonra belki yararı olur, birilerini kamçılar diye bu yazıyı ilettim okurlarıma;

JADA Continuing Education

Adaptation of Airline Crew Resource Management Principles to Dentistry.

Tarihçesi: Havacılık sanayii insan hatalarını en aza indirmek için CRM (Ekip Kaynak Yönetimi) uygulamakta. Dişçilik de bu uygulamayı dişçi hatalarını en aza indirgemek için kullanacaktır. Hazırlanacak olan Kontrol Listeleri (Check-List) hataların en aza indirilmesinde yardımcı olacaktır.

Yöntem: Sağlık bakım sistemleri, tıbbi hatalar üzerine yoğunlaşmaktadır. Son 30 yıl içerisinde havayolu endüstrisinin uyguladığı hataları en aza indirme stratejisi, tıbba da uygulanacak. CRM; bilgi, donanım ve insanın en uygun şekilde hataları azaltılıp erken tanımına imkan veren güvenlik sistemidir.

Düzen: Güvenliği sağlamak için diş doktorları (practitioners) ileri-görüş yöntem bilimini uygulamalıdırlar. İnsan hatası önlenemeyeceği gerçeği, geri dönülmez sonuçlar oluşmadan hatayı tespit ve engellemek için, tehdit ve hata yönetim teknikleri (Threat & Error Management) kullanımına gerek duymaktadır. Risk çözümleme (risk analysis), durum farkındalığını (situational awareness) arttırarak muhtemel dişçilik hatalarının azalmasını ve engellemesini sağlayacaktır. Etkinlik, erken hata tanımı ile artacaktır.

Sonuç: Yazarlar, hata tespit oranını arttırmak için "randevu gözden geçirme", "yöntem öncesi", "yöntem", "uygulama öncesi" ve "uygulama sonrası" adı altında dişçilik uygulamalarını organize edebilmek için kontrol listeleri (Check-List) üretmişlerdir.

https://doi.org/10.14219/jada.archive.2010.0316

Bu eski yazılarımı okudukça, neden hala “gibi” yapıp başaramadığımızı ben görüyor ve anlıyorum. Birçok akademisyen, meslektaş ve ilgili hala bu konu üzerine değerli yazılarını yazmaya devam ediyorlar. Yol ve yöntem ise el kitaplarında gösterildiği gibi yürümüyor ülkemizde. Hepimiz biliyoruz ki uçak ile ilgili bir olay (kaza) meydana geldiğinde hemen bir soruşturma başlar. “Kaza işte, oldu” demeyiz. Nedeninin de ötesine geçer “kök neden” araştırması da yaparız. Tüm Havacılık Kaza Raporları, tüm dünyada olduğu gibi bizde de yayınlanır ve bizler de bu raporlara kolayca ulaşırız. Bu da bizim bu konudaki ciddiyetimizi gösterir.

Arapça “kaza”, Arap dilinde “olay” anlamındayken, bizler onu “sorumlusu olmayan bir olay” olarak algılamaktayız. Kaza işte.!

Sıkça kullandığımız dini terimleri yazmıyorum bile.

Hepimiz “gibi” kültürünü özümüze kadar işlemiş bir şekilde yaşamaktayız. Örnekleri kendiniz daha çabuk ve fazla bulabilirsiniz ama hep başkaları üzerinden! Kendisi üzerinden örnek bulanlar, bu kültür değişimine hazır hale gelmiş demektir.