30 Ekim 2023, Pazartesi

Kurallar nasıl yazılır?

Ender GEREDE kardeşimin ortaya attığı bir teklif, LinkedIn’de birçok katılımcının konuyu sahiplenmesine neden oldu. Önerdiği ‘Havacılıkta kurallar kan ile yazılır’ deyimini değiştirmek;

Havacılığı ıskalamış bir ulus olarak (Uçak satarken uçak alır duruma düşmekten bahsediyorum) bilim ve teknolojiden ne kadar uzak kalmış ve hala daha da gerilere gitmekte oluşumuz (THE sıralamasındaki gözle görünür ve devam eden bir gerileme) havacılığa hiçbir katkı yapmadığımızdan bizi bu tür söylemleri gündeme almamıza neden olmakta.

Engin AKSÜT kaptanın bu konudaki değerlendirmeleri nerede ise kesin birer delil. Diyor ki;

“Ne yazık ki havacılıkta kuralların çoğu tepkisel olarak kazalardan sonra yazılmış ve/veya prosedürler değiştirilmiştir:

* Bakınız Boeing Max Kazaları,

* Bakınız THY Amsterdam kazası (Stall'dan çıkış prosedürü tamamen değiştirildi)

* Bakınız AirFrance A330 Kazası (kokpitteki iki pilotun iletişim prosedürlerne ekleme yapıldı)

* Bakınız Helios kazası (Horn duyulursa 10 bin fit altında ve 10 bin fit üzerinde ne yapılır olarak değiştirildi)

* Bakınız AirAsia A320 kazası

* Bakınız Asiana B777 SFO kazası

* Bakınız SR111 Halifax kazası. Bu kaza sonrasında kokpit veya kabindeki yangın/duman başladığında acil alçalma ve divert, kontrol edilemediği taktirde acil iniş kuralı getirildi.

Tüm bu kazalara neden olan hatalar daha önceden önlenebilir miydi? Hatalar önlenemezdi ama bu ve buna benzer hataların daha önceden yazılmış raporlarla paylaşılması durumunda bu kazaların çoğu önlenebilirdi.

Havacılıkta kurallar çok önemlidir ve takip edilmesi gerekir ancak havacılıkta çevrede üç adet meydan varken nehre inmek gibi bir kural olmadığı halde Sully nehre inerek herkesin hayatını kurtardı. Bu da bize sayısız değişkenlerin olduğu havacılıkta kurallar kadar paylaşılmış tecrübelerin önemini de gösteriyor.”

Engin AKSÜT

Flight Safety Advocate | Author | Airline Capt. 1999 - 2022

Bir başka örnek de;

“1 adet TCAS Computer 7.1 özellikli veya 2 adet farklı seyrüsefer sistemi gibi teknoloji bulundurma zorunluluğu kurallarının kanla yazılmış olmasını incelersek:

TCAS Sistemi bulundurma zorunluluğu -Çok sayıda insanın yaşamını kaybettiği hava araçlarının havada çarpışması kazaları,

EGPWS Sistemi bulundurma zorunluluğu- Çok sayıda insanın yaşamını kaybettiği CFIT kazaları,

FDR Sistemi bulundurma zorunluluğu- Çok sayıda insanın yaşamını kaybettiği kazaların nedeninin anlaşılamaması,

CVR Sistemi bulundurma zorunluluğu- Çok sayıda insanın yaşamını kaybettiği kazaların nedeninin anlaşılamaması,

Uçakların kabin içinde yangını beslemeyen ve yanınca toksik duman çıkarmayan malzeme kullanma zorunluluğu- Çok sayıda insanın uçaklarda çıkan yangınlarda kabin içi malzeme nedeniyle yangının ölümcül olması sonrasında yaşamını kaybetmesi,”

Ersan Yüksel

Türk Hava Yolları Teknik A.Ş. şirketinde Kıdemli Mühendis (E)

Kan teorisi sanki şunu hatırlatmakta: “Yeterince kan dökmezseniz, değişim yaratamazsınız”.

Yine ne yazık ki sektör- çoğu durumda -sadece ölümcül kazalara tepki vermekte, ölümcül olmayan kazalara/ciddi olaylara tepki bile vermemekte.

Kaza sözcüğü Türkçe’mize Arapçadan girmiş olup anlamı olaydır. Bizler ise bu kaza sözcüğünü aslından çok sanki önlenemezmiş, kader olgusu imişcesine algılarız. Bu bizim aslını bilmeden başka başka anlam verdiğimiz sözcüklerden sadece biridir. Latincesi de İngilizcesi de Fransızcası da aynı anlamdadır. Olay.!

ICAO Ek 13 soruşturmasının tek amacı gelecekteki benzer kazaların (olay-accident) veya olayların (oluşların-incident) önlenmesine yardımcı olacak güvenlik verileri ve bilgileri üretmektir. Ek 13 soruşturmaları hiçbir şekilde suçun veya sorumluluğun paylaştırılmasıyla ilgilenmez. Ek 13'e göre, bir kaza veya olayın soruşturmasını yürüten Devletin kazadan sonraki 30 gün içerisinde bir Ön Rapor hazırlaması beklenmektedir. Bu Ön Rapor, sorumlu Devletin takdirine bağlı olarak kamuya açık veya gizli olabilir. Soruşturmadan sorumlu Devlet tarafından kazadan sonraki 12 ay içerisinde kamuya açık bir Nihai Rapor hazırlanması teşvik edilmektedir.

IATA Genel Müdürü Willie Walsh bile bir konferansında:

"Kaza araştırma süreci, küresel güvenlik standartlarını oluştururken en önemli öğrenme araçlarımızdan biridir. Ancak bir kazadan ders çıkarabilmek için eksiksiz, erişilebilir ve zamanında hazırlanmış raporlara ihtiyacımız var" hatırlatması yapmıştı…

Ne yazık ki konu soruşturma ve raporların yayınlanması olduğunda ülkemiz Türkiye'nin hiç de iyi bir sicile sahip olmadığını söyleyebiliriz. Bu Türkiye'de çok uzun süredir devam eden bir sorun. Dolayısıyla kanla kural yazmak bir yana, ülkemizde meydana gelen kazalardan bırakın ders almayı, ders aldığımızı iddia bile edemiyoruz. Yani bu iddialı söz bizleri bağlamıyor. Bugüne değin bizim kazalarımızın büyük bir çoğunluğunun neden yurt içinde yapıldığını anlamakta zorlanmak bir yana, nedenleri hakkında sadece fikir yürütebiliyoruz. Geleneksel olarak ülke vatandaşının bilse de bilmese de yaptığı bir şey bu. Bilgi sahibi olmadan fikir yürütmek.! Biz meslek sahipleri olarak tahmin yürüterek aynı cehalet seviyesine inmiş olmaktan hiç ama hiç memnun değiliz. Tek yaptığımız deneyimli meslektaşların çoğunluğun kabul gördüğü yorumlara katılmak.!

Elbette, bilimsel çalışmalardan ortaya çıkan kanıtlara dayanarak bir durumu etkileme veya kontrol etme amacıyla önceden belirlenmiş veya planlanmış bir şekilde kurallar yazabilsek çok daha iyi olurdu ancak bugün dünyadaki birçok yargı alanında, gerekli olmadıkça yeni düzenlemeler getirme konusunda neredeyse kimsenin hevesi yok. Ayrıca, ABD ve AB gibi karmaşık düzenleyici çevrelerde yeni kurallar getirmeye karar verildiğinde, uygulanabilir kurallara yeni bir paragraf eklemek bile 4-5 yıla kadar sürebilmektedir. EASA'nın ICAO Annex 19 hükümlerini devam eden uçuşa elverişlilik yönetimi ve bakım düzenlemelerine dahil etmesi çeşitli nedenlerle 10 yıl sürmüştür. ICAO yöntemi ise ilk 5 yıl tavsiye toplama ve son düzenlemenin ülkelere gönderilip ikinci beş yıl içerisinde mutlu sona ulaşma çabasıdır. Bu hep böyle gelmiş ve böyle gidecektir. ICAO, tüm değişiklikler için bu yöntemi uygular.

Havacılıkta bir durumu etkileme veya kontrol etme amacıyla önceden belirlenmiş veya planlanmış eylemler ve bazen de öngörü olarak küçük iyileştirmeler yapıyor olsak bile ancak somut kanıtlar (yani ölümler) olmadan asla önemli ve sürdürülebilir bir değişim/etki yaratılamıyor.

“Kurallar kanla yazılır” ifadesi veya bunun varyasyonları, havacılık sektörü ve güvenlik düzenlemelerinin genellikle trajik kazalara bir yanıt olduğu diğer sektörlerle ilişkilendirilmiştir. Bu ifade, birçok düzenlemenin veya güvenlik iyileştirmesinin ancak kazalar veya ölümler bunların gerekliliğini ortaya koyduktan sonra geldiği fikrini vurgular. İtfaiyeciler de aynı doğrultuda kendi kurallarını tanımlamaktadırlar, en azından yurt dışındakiler. Öngörülmeyen tüm bu davranış biçimleri, aslında kültür ile doğrudan ilgilidir. Olmadık bir örnek vererek özetleyelim; Flap kolu yerine İniş Takımları koluna uzanan bir pilotun, elinin yanlış yöne gittiğini görüp düzeltmesi anlık bir olaydır. İşin en can alıcı noktası ise, bu hareketini rapor etmeye değer bir hareket olarak görmemesidir.

Geçmiş unutmadan eldeki her türlü enstrümanı kullanarak geleceği ve olabilecekleri öngörüp kuralları oluşturmayı hedeflerken, kendini rapor etmenin ayrı bir kültür ve kültürler üstü bir eğitimle ‘mesleki kültür’ oluşturmanın, bu tür eğitimler ile gerçekleşeceği bilincine sahip olmak önemlidir.

Bizde yaşanan kültür, yani geleneksel kültür “su küçüğün, söz büyüğün” kültürüdür. Günümüzde kavramlar değişti, anlayış değişti ama çocukluktan beri söylenen “Küçüğünü sev, büyüğünü say”, “söz verilmeden konuşma”, “büyüğün sözü kesilmez”, “su küçüğün, söz büyüğün” vs.. gibi geleneksel öğretiler, kişilik kazanılmasını törpüleyen tavırlar, bakışlar ve terslemeler, hep ülke kültürü olarak karşımıza çıkacaktır. Orta eğitimden itibaren bu kültürde yetişmiş en zeki öğrencilerin bile, bu kültürün kıskacından kurtulması zordur. Şu an “istim arkadan gelsin” örneği, olgun meslektaşların denetim ve gözetiminde bu kültürü alacak ve ustalık zamanı gelene kadar da kendini yetiştirecektir.

Zaten yaşanılanlardan ders alınsaydı dünya da Türkiye de herhalde bugünkünden farklı olurdu ama insanoğlunun doğasında ders almak diye bir şey yok. Bu nedenle hatalar hep yineleniyor...