Merhaba, ABD havacılık otoritesi FAA, başkanları olan Steve Dickson’un pilot olarak bizzat test uçuşu yaptığı çalışmalar sonunda geçen hafta Boeing 737 Max uçaklarının uçuşuna şartlı olarak izin verdi.
Bu haftaki yazımın içeriğinde neler var ?
737 Max uçaklarında ki sorun neydi ? 346 kişinin ölümüne sebep olan Endonezya ve Etiyopya kazaları niçin olmuştu ? Uçak kazalarının pilotaj nedenli olanlarının çoğunun İnsan faktörü kaynaklı CRM sorunları sebebiyle olduğunu biliyoruz. CRM dışında ki sebeplerin büyük bölümü de uçakların hız ,konum ve irtifa sistemlerinde ki sorunlar nedeniyle olmaktadır. Yolcu uçaklarında ki çok gelişmiş yüksek teknolojiye rağmen bu kazaların nasıl olabildiği ile ilgili kısa notları yazının sonlarında okuyabilirsiniz. 737Max kazalarının her ikisinin de Boeing’in daha önceki 737’lerde kullanmadığı 737 Max modellerinde kullanmaya başladığı MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) olarak adlandırılan sistem nedeniyle yaşandığı belirtiliyor. Önceki 737’lerde kullanılan "speed trim" sisteminden farklı olarak 737 Max uçaklarında MCAS sistemi kullanılmaya başladı. Uçak gövdesinde esaslı bir tasarım değişikliği olmadığı halde MCAS gibi radikal bir değişikliğe neden gerek duyuldu ? Bu uçaklarda kullanılan motorlar NG serisinde ki motorlara göre hacim olarak daha büyük olduğu için Boeing, motoru pylon tasarımının müsaade ettiği kadar önde ve yukarıda konumlandırmak zorunda kaldı. Bu durum uçak düşük hızlarda iken burnun yukarı yönlenmesine neden olabiliyor. Burun yukarı yönlenme olduğunda oto veya manuael müdahele olmaz ise sonuçta uçağın tutunamaması (stall) söz konusu olur. Bunu engellemek için kullanılan MCAS sisteminde ki yazılım sorunları ve pilotaj eğitimlerinde MCAS ile ilgili yetersizlik üst üste gelince sonuçta 346 kişinin öldüğü kazalar oldu.
Bu kazaların tüm sorumluluğunu FAA ve Boeing’e yüklemek doğru değil. Ülkelerin havacılık otoriteleri ve uçağı uçuran havayolunun da sorumluluğu var diye düşünüyorum. Her havayolu, yeni bir tip uçak uçurmak için imalatçının dökümanlarını ve eğitimlerini kendine uyaralamak ve kendi sivil havacılık otoritesine onaylatmak zorunda. ( MMEL kullanarak Master Minimum Equipment List hazırlamak gibi ) Tüm bu süreç içinde, MCAS sistemi ile ilgili potansiyel riski gören bir havayolu yetkilisi ve/veya sivil havacılık otoritesi yetkilisi olsa idi ve 737 NG – 737 Max fark eğitimlerini de buna göre yapsa / onaylasa idi Etyopya ve Endonezya kazaları olmayabilirdi. Hatta uluslararası pilotlar birliği ve benzeri sivil toplum örgütleri bile bence dolaylı sorumludur. Çünkü bu çapta bir sorunu (MCAS) fark edip gerekli ikazlarda bulunmak hukuki olmasa da mesleki sorumlulukları kapsamında.
FAA, 20 ay süren inceleme sonunda Boeing 737 max uçaklarının güvenle uçabilmesi için yapılması gereken zorunlu işler olduğunu belirten duyuru yayınladı. Bu duyurunun anlamı bu uçaklar güvenli değildir ancak FAA AD AD 2020-24-02 kapsamındaki yenilikleri / işleri uygularsanız güvenli olur demektir. AD detayında neler var diye baktığımızda; yazılım güncellemeleri, bazı testler / bakımların yapılması , yatay stabilize kablolama değişiklikleri ile pilot eğitimleri ve bunlara bağlı gerekliliklerin yapılması. (AD: Airworthiness Directive , sivil havacılık otoriteleri tarafından yayınlanan talimatlar ) Şimdi soru şu: eğer FAA , bugün yaptığı denetlemeleri imalat onay sürecinde yapsa ve gerekli işlemleri o zaman Boeing’e yaptırsa idi 737 Max kazalarında ölen 346 kişinin hayatı kurtarılabilir miydi ?
FAA uçuş iznini iki şapkayla veriyor, bu şapkalardan bir tanesi uçak imalatçısı olan firma ( Boeing ) ABD firması olduğu için uçak imalatını onaylamak diğeri de ABD sivil havacılık otoritesi olarak ülke uçuş sahasında uçuş izni verilmesi.
Boeing 737 Max uçakları artık güvenli mi ? Bu sorunun cevabı bugün için evet veya hayır olarak verilmemeli, hatırlarsanız 2 yıl önce de pek çok insan 737 max için ; Boeing üretmiş FAA onaylamış tabii ki güvenli diyordu fakat Boeing ve FAA pardon yanlış yapmışız dedi. Bugün yapılması gereken ne uçağı kötü diye lekelemek ne de dünyanın en güvenli uçağı ilan etmektir. Doğal olarak zaman içinde kazasız uçtuğu her saat uçağın güven hanesine yazılacaktır. Uçaklar kendi notlarını yıllar içinde kendileri verir. İyi örnek olarak yıllardır güvenle uçan B737NG, B777 ve A320, A380 gibi.
Son derece güvenli olan ve kendini ispatlamış B737 NG serisine alternatif olarak niçin B737 Max uçakları üretildi ? Sadece B737 Max değil hemen hemen tüm yeni modeller havayollarının yakıt tasarrufu daha yüksek uçaklar , yolcu başına koltuk/km maliyetini düşürmek , yolcu konfor beklentisi gibi taleplerini karşılamak için üretilir. Talebi karşılamak ve teslimat takvimine uyabilmek için oluşan baskı üretim sürecinde yeterli iç / dış denetimin yapılıp yapılmadığı konusunda tereddütler oluşturmaktadır. Pilotlar başta olmak üzere ilgili personelin gerekli eğitimleri görüp görmediği de ayrı bir tereddütlü konudur. 737 Max uçakları havayollarının yakıt maliyeti daha düşük uçak talebini karşılamak için üretildi. Kullanılan CFM LEAP motorları sayesinde bir önceki modele kıyasla % 15 civarında yakıt tasarrufu sağlaması gerçekten kayda değer bir avantaj olduğu için kısa sürede yüksek talep sayılarına ulaştı. Bununla birlikte bu motor hacim olarak görece büyük olduğu için konumlandırma sorun oldu ve kazalara sebep olan MCAS sisteminin kullanılmasını gerektirdi.
737 Max uçaklarında insan faktörü konusuna özellikle dikkat edilmeliydi, önceki modellerde olmayan yeni ve hayati bir sistem kullanıyorsanız (MCAS) bunun başta pilotlar olmak üzere tüm ilgililer tarafından ; bilindiğine ve uygulanabileceğine emin olmalısınız. Daha önce 737 lerde uçan pilotlara bu eğitimi teorik ve uygulama olarak gerektiği gibi yapmazsanız uçuş esnasında sorun yaşandığında pilotların MCAS sistemi olmayan önceki 737 modellerinde olduğu gibi hareket edip aynı tepkileri vererek davranması mümkün ve muhtemeldir. Sonuç : 346 kişinin hayatı.
FAA, sadece kendini değil aynı zamanda bu sürecin başında B737 Max güvenli diyenleri de haksız çıkardı. Hatırlarsanız yurt içinde ve yurt dışında sorumluluk taşıyan bazı yetkililer de dahil olmak üzere kazalar sonrasında bu uçaklar güvenlidir diyenler olmuştu. Bu söylemlerde bulunan insanların bundan sonra uçuş emniyeti ile ilgili buna benzer / benzemez tüm konularda uçuş emniyetini önceleyerek, daha dikkatli ve sorumlu konuşacağını/davranacağını umuyorum.
B 737 Max uçaklarının diğer ülke hava sahalarında uçuş yapabilmesi için diğer ülke otoritelerinin de izin vermesi gerekiyor. Ayrıca filolarında bu uçak tipi bulunan havayollarının FAA AD talimatlarını yerine getirmesi gerekiyor. Zorunlu test uçuşları dışında bazı havayollarının bir süre yolcusuz test uçuşları yapacağını okuyoruz, bu yaklaşım için sevindiğimi belirtmeliyim.
B737 üretim tarihçesine baktığımız zaman 1967 yılında ilk uçuşunu yapan 737-100 modeli ile başlandığını görüyoruz. 56 yıldır göklerde ve 10 binden fazla üretildi. Orjinal model 737-100 olmasına rağmen bu modelden sadece 30 adet üretildi. Daha ilk günlerde piyasa talebinin daha büyük uçak olduğu anlaşılınca orjinal tasarım ve sistemler muhafaza edilerek uçak gövdesi uzatılıp B 737-200 modeli üretildi. 737-200 modeli 1010 adet üretildi. B737-100 ve B 737- 200 orjinal üretim modelleri olarak kabul edildi. 1984 yılında uçmaya başlayan ve 737 klasik olarak kabul edilen modeler ise B737- 300/400/500 modelleridir. Klasik modeller uçmaya devem ederken 737 ailesine 1997 yılında 737 NG ( New Generation ) serisi katıldı. Bu modeller de B 737-600/700/800/900 olarak adlandırıldı. Bu ailenin en son ve en sorunlu üyesi ise aileye 2017 yılında katılan B 737 Max oldu.
Halen en güvenli ulaşım araçları uçaklardır. Bununla birlikte uçaklar nasıl daha güvenli olabilir sorusuna cevap aranmakta ve her geçen gün daha güvenli olması için gayret edilmektedir. Uçak sistemlerinden kaynaklanan bazı hatalar nedeniyle uçağın hızı, konumu, irtifası gibi çok önemli konularda yanlış / çelişkili ikazlar alınabilmektedir. Bu durum pilotları aciz durumda bırakarak kazalara neden olabilmektedir. IFR şartlarda bile uçsalar pilotların dış ortamı görmesi mümkün ise o zaman; uçağın konumu, hızı ve irtifası gibi hayati bilgilerin doğruluğunun teyidi kısmen mümkün olabilir ve kaza önlenebilir fakat bazen gece uçuşları , sis , okyanus üstü uçuşlar, kokpit içi duman vb sorunlar nedeniyle salt uçak sistemlerinden gelen bilgilere göre hareket etmek gerekir. Peki uçak sistemleri hatalı hatta çelişkili bilgi veriyorsa??
Uçak hızı-irtifası-konumu ile ilgili hatalı bilgilere neden olan neredeyse tüm aksam uçak gövdesi dışında ve dış şartlara açıktır. Pitot tüp ( uçak hız bilgisi ) , Static port ( irtifa bilgisi ) ve AOA sensörü ( hava akışı-kanat arasındaki açısal fark) Bu tip kazalar için birer örnek ve linklerini paylaşıyorum. (İsteyen okurlar için linklerin Türkçe özet şeklinde olanları da var, detaylı olması nedeniyle orjinalleri paylaştım)
-Pitot tüp arızasının neden olduğu hatalı sürat bilgisi ile başlayan süreçte düşen Air France A 330 uçak kazası
https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447
-AOA sensörünün iç taraftaki buzlanma nedeniyle yaşanan A320 kazası
https://en.wikipedia.org/wiki/XL_Airways_Germany_Flight_888T
-Bakım sırasında statik port üzerine yapıştırılan uçak gövdesi rengi bant nedeniyle yaşanan B 757 uçak kazası.
https://en.wikipedia.org/wiki/Aeroper%C3%BA_Flight_603
Uçak kazaları bir kök nedene dayandırılsa da çok fazla negatif koşulun biraraya gelmesi ile ve çok nadiren olur. Örneğin yukarda linkini yazdığım B757 kazasında bakım sürecinde static portların üzerine bant yapıştırılması kaza nedeni olarak gözüküyor. Oysa bu hata sonrası işi yapan ile denetleyen farklı kişiler olmalı prensibi gereği bakım çıkışında farklı bir personel kontrol yapsa idi kaza engellenebilirdi. Aynı şekilde uçuş öncesi kontrolde bakım personeli ve/veya pilotlar tarafından gerekli kontroller tam yapılsa idi bu kaza yine önlenebilirdi. Birden çok yetkilinin aynı konuda zincirleme hata yapması çok nadirdir kaldı ki böyle olsa bile uçak sistemleri bunları tolere edebilmektedir. Çok çok nadir de olsa negatif şartların hepsi maalesef bazen üst üste gelebilmekte ve kazaya neden olmaktadır. Bu durumda da kazalardan elde edilen bilgi tecrübeye dönüştürülerek sonraki uçuşların daha emniyetli olması sağlanır.
Cep telefonu ve uygulamalarında ki baş döndürücü gelişim ilerleyen yıllarda karayollarında kullandığımız “yandex navi” benzeri bir uygulamanın uçak sistemlerinden bağımsız olarak pilotlar tarafından da kullanılabilecek hale gelmesi yani bir çeşit “yandex avi” mümkün mü? Böylece pilotların uçak sistemlerinden gelen çelişkili bilgiler olursa ve kerteriz kullanmak mümkün değilse 3. alternatif olarak bu tarz bir uygulama kullanılabilir mi ? Pilotların, hatalı / çelişkili hız , konum, irtifa bilgileri için çapraz kontrol yapabilmesi kaza ile güvenli bir iniş arasında ki ince çizgidir Uçak içinde ki telefon cihazının irtifa olarak uçak irtifası değil kabin irtifasını algılayacağı ve benzeri pek çok sorun olsa da bu tarz bir uygulamanın faydalı olması söz konusu olursa zorlukları aşıp üreten de olacaktır..
737 Max gökyüzüne tekrar hoşgeldin. Kazasız nice uçuşlar diliyorum.
Saygılarımla
Erdal Gülmez
Yorumlar