Merhaba, uçak kazası ile ilgili yazınca öncelikle havayolu ulaşımının halen en güvenli yolculuk türü olduğunu ve diğer ulaşım yöntemleri ile kıyaslandığında tercih nedeni olması gerektiğini belirtmeliyim.
Uçak kazalarının nedenleri incelenip, kazaların kök nedenleri listelendiğinde ilk sırada insan faktörü unsurlarının bulunduğunu görmekteyiz.
Havacılık uçuş emniyeti açısından insan faktörü nedir ?
İnsan faktörlerine bağlı uçak kazalarını engellemek için neler yapılmaktadır?
İnsan faktörü : Milliyet, din , meslek vb unsurlardan bağımsız olarak her insanı aynı / benzer şekilde etkileyen fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik (Normlar) unsurların insan davranışlarına etkisini insan faktörü olarak tanımlayabiliriz.
Her birimiz kişisellikten bağımsız olarak ; Soluduğumuz hava içinde ki oksijen azalırsa bilinç kaybı yaşarız, uykusuz kalırsak refleks ve melekelerimiz negatif etkilenir, çalışma ortamımız soğuk ise kanımız iç organlarda toplanacağından parmak uçlarımızın hassasiyeti azalır,
üzgün, öfkeli, neşeli olduğumuz anlarda duygusal kararlarımız olabilir, tecrübe eksikliğimiz olan durumlarda kaygı yaşarız. Bazen bize iletileni yanlış anlarız, bazen de ifade etmek istediğmizi yanlış anlamaya açık olarak aktarırız.
Meslektaşlarımızın , çalıştğımız şirketin, yaşadığımız toplumun, tutum, tavır ve değerlerinden etkileniriz.
Yukarda sayılan ve benzeri etkiler; pilotlar , hava trafik kontrolörleri ve uçak bakım teknik personeli başta olmak üzere havacılık sektörü çalışanlarını negatif etkileyerek hata yapmalarına ve dolayısıyla kazalara sebep olabilmektedir.
Teknik nedenlerle yaşanan uçak kaza sayısı insan faktörü kaynaklı kazalara göre çok daha azdır. Örneğin, uçak elektrik sisteminin tamamen kaybedilip, hiç elektrik kaynağı kalmadığı için yaşanan uçak kazası görmedim. Günümüz yolcu uçaklarında, en az iki adet motor elektrik jeneratörü + 1 adet yardımcı güç ünitesi elektrik jeneratörü + 1 adet hidrolik veya rüzgar gücü ile çalışan jeneratör olmak üzere 4 adet elektrik jeneratörü vardır. Bunlardan 3 tanesi arıza yapsa geriye kalan bir tane jeneratör bile stand by şartlarda uçuş için gerekli elektriği sağlar. Hatta tüm jenaratörler off olsa bile Uçak elektrik aküleri sayesinde ( inverter ile birlikte sağladığı ac/dc elektrik ile) uçak haberleşme, seyrüsefer gibi hayati sistemleri belli bir süre çalıştırabilir , böylece başkaca bir arıza yoksa güvenli bir şekilde inişi gerçekleştirebiliriz.
Fizyolojik etkiye bir örnek; hiç ışık olmayan tamamen karanlık bir ortamda hiçbirşey göremeyiz , az miktarda ışık olursa siyah beyaz olarak görürüz ancak ışık seviyesi belli bir limitin üstüne çıkarsa o zaman renkleri de ayırt edecek şekilde görürüz. Uçağın ekipmanlarının bakımını yapan bir teknisyenin çalıştığı alanda yeterli ışık yoksa teknisyen renkleri ayırt edemeyeceği için hatalı olarak yanlış renkli bir kabloya işlem yapması muhtemeldir. Burada teknisyenin kim olduğundan bağımsız olarak hatalı iş ve insan faktörüne bağlı kaza riski potansiyeli vardır.
Kaptan pilotun hatasını gördüğü halde bir bildiği vardır diye düşünen veya kaptan pilotun sert tutumu nedeniyle hata yaptığı zaman ona hatasını söylemeye çekinen yardımcı pilotun davranışı psikolojik etkilenmeye örnektir.
Normların ne kadar güçlü olduğuna ve bu baskıya karşı çıkmanın ne kadar zor olduğuna havacılık sektörü dışından Biyoloji- Fizik ve Kimya alanından birer örnek üzerinden bakalım.
Biyoloji : Çok sayıda insanın muzdarip olduğu Ülser, Gastrit gibi mide rahatsızlıklarının temel nedenlerinden birinin Helicobacter pylori bakterisi olduğu ve belli şartlar altında bulaşıcı olabileceği 1982 yılında Doktor Barry James Marshall tarafından ( Patalog Robin Warren ile birlikte) bulunmuştur. Dr. Marshall’ın keşfinden sonra bazı meslektaşları yıllarca bu gerçeği kabul etmedi ve bazıları onu dışlayıp alay etti. Buna rağmen yılmadan çalışan Dr. Marshall’ın haklılığı yıllar sonra anlaşılarak 2005 yılında Nobel Ödülü kazanmıştır. (Bu keşfe kadar,mide rahatsızlarının temel nedeni aşırı mide asidi zannediliyordu, mide asidi içinde bakteri yaşayamaz diye düşünülüyordu bu nedenle Dr. Marshall’ın keşfinin kabulü için yıllarca uğraşması gerekti, Helicobacter pylori bakterisinin bazı vakalarda mide asit seviyesini düşürerek genel olarak sindirimi özel olarak ta B12 vitamin sindirimini azaltabileceği anlaşıldı böylece mide asit seviyesi yüksek diye yanlış tedavi ile rahatsızlıgı artan hastaların mide rahatsızlıklarının tedavisi için dönüm noktası olmuştur) https://tr.wikipedia.org/wiki/Barry_Marshall
Fizik : “ Albert Einstein , 1915 yılında ortaya koyduğu genel görelilik kuramıyla yaptığı hesaplamalar sonunda evrenin durağan olamayacağı ispatına ulaşmıştı. Fakat o yıllarda farklı bir düşünce bilim dünyasına hakimdi. Evrenin başlangıcı varsa bu Allah’ın varlığına delil olur diyerek maddenin ezeli ve ebedi olduğu tartışılamaz diyorlar, evrenin dinamik değil statik olduğunu söylüyorlardı. Einstein o günlerde “bilim çevrelerinin” genel kabulünden farklı bu "aykırı " sonucu ortadan kaldırmak için formüllerine "kozmolojik sabit" adını verdiği bir sabit ilave etmek zorunda kalmıştı.
Genel Görelilik Teorisi yayınlandıktan kısa bir süre sonra, Edwin Hubble, evrenin durağan olmadığını ve genişlediğini keşfetti. Bu keşif üzerine Einstein, 1929 yılında denklemlerinden sabiti çıkardı ve ‘Hayattaki en büyük hatam’ dedi.
İçinde bulunduğu bilim çevresinin toplum baskısı, Einstein gibi bir bilim insanına bile hata yaptırmıştı.
Bugün artık “ Big Bang / Büyük Patlama - evrenin sıfır / yok hacim ve sonsuz yoğunlukta bir patlama ile yaratılışı “ bilim dünyasının çoğunluğu tarafından kabul görmektedir https://tr.wikipedia.org/wiki/Albert_Einstein
Kimya: 1982 yılında “ Kuazi Kristaller”i keşfeden Kimyacı Dan Shechtman, bu keşfi, kimyacılar mahallesinin genel kabullerine aykırı olduğu için uzun yıllar meslektaşları tarafından alay konusu yapıldı / kabul görmedi / eleştirildi/ dışlandı ve sonuçta haklılığı tescillenerek 2011 yılında Nobel ödülü kazandı.
(1980’li yıllara kadar genel kabül: Moleküllerin aralarında boşluk olmadan biraraya geleceği ve beşgenler yan yana gelince aralarında boşluk olacağı için bunun beşgen simetri ile mümkün olamayacağı şeklinde idi. Kimyacı Dan Shechtman, 1982 yılında aliminyum ve magnezyum eriyik metalleri soğuk yüzeye hızla püskürterek beşli simetri oluşturabildiğini keşfetti )
https://www.bbc.com/turkce/haberler/2011/10/111005_nobel_chemistry
Normların genel olarak toplumu ve özel olarak bir meslek grubunu nasıl etkilediği ve genel kabullerin aksine davranmanın ne kadar zor olduğunu, her ne kadar eğitimler yapsanız , tedbirler alsanız da yanlışları engellemenin zorluğunu anlatmak için bu örnekleri yazdım.
Havacılık sektöründe de bazı normların negatif etkileri nedeniyle yaşanan kazalar olmuştur. Şirketlerde ki iş yapma kültürü uçuş emniyetini önceler şekilde olursa, personel doğruyu yapma yönünde cesaretli olur böylece kaza potansiyeli azalır, aksi uygulamalar ise kaza potansiyelini artırır.
İnsan faktörü kaynaklı kazaların engellenmesi / azaltılması için neler yapılıyor? Sorusuna cevap olarak sadece bir kaç örnek ;
Lisanslı havacılık meslekleri için işe başlamadan önce genel sağlık, psikoloji , ekip çalışmasına uygunluk gibi alanlarda doktor raporları ve / veya mülakatlar ile daha en baştan önleyici tedbirler alınmaktadır.
İşe başladıktan sonra bu personellerden genelde yılda bir defa veya yaşa bağlı olarak daha farklı sürelerde sağlık muayeneleri istenmektedir.
İnsan faktörü ile ilgili eğitimler ( HF – CRM ) hem başlangıç hem de tazeleme eğitimi olarak zorunlu eğitimler kapsamında yapılmaktadır.
Önemli işler planlanırken, bu işlerin vardiya değişim saatleri, yemek sonrası , gece saatlerinde olmaması için azami gayret sarf edilir.
Uçakların tasarımı, havalimanları, hangarlar, çalışma ortamları, kullanılan dökümanlar , mesleki konuşmalar , ekipmanlar vb unsurlardan kaynaklı insan faktörü hatalarını yok etmek /azaltmak için sürekli geliştirmeler yapılmaktadır
Yapılan tüm bu çalışmalar neticesinde yıllar içinde toplam kaza sayıları ve insan faktörü kaynaklı kazaların azaldığını güzel haber olarak paylaşmak isterim
Fizyolojik, Psikolojik ve Sosyolojik kaynaklı insan faktörü unsurlarının uçak kazalarına neden olması ile ilgili kısa teorik bilgi paylaşımı yapmaya çalıştım,(Konunun kapsamı nedeniyle yüzeysel seviyede bahsettiğim bilgiler için nosyon sahibi ilgili uzmanların görüşünün öncelikli olduğunu belirtmeliyim) Yazı da yer alan konuların somut olaylar üzerinden özellikle de bugüne kadar yaşanan en ölümcül havayolu uçak kazası olan Tenerife faciası olarak bilinen KLM Havayolu Boeing 747 uçağı ile PANAM Havayolu Boeing 747 uçağının çarpışması sonucu 583 kişinin öldüğü uçak kazası üzerinden değerlendirmesini ve bağlı diğer konuları bu yazının devamı olarak bir sonraki yazımda yayınlayacağım,
Saygılarımla
Erdal GÜLMEZ
Yorumlar