İNSAN FAKTÖRÜ KAYNAKLI UÇAK KAZALARI - 2

Merhaba, 27 Mart 1977 tarihinde, İspanya'nın  Tenerife adasında bulunan  Los Rodeos Havalimanı'nda iki Boeing 747  uçağının çarpışmasıyla meydana gelen kaza “Tenerife havacılık  faciası” olarak bilinmektedir.

İnsan faktörleri kaynaklı uçak kazaları arasında  örnek olay olarak bu kazayı seçmemin sebeplerinden bazıları ;

• Bu kazanın, soruşturma yetkililerinin uçak kazalarını insan faktörleri açısından  değerlendirdiği  ilk kaza olması,
• En çok can kaybı yaşanan kaza olması,
• Kaza nedenleri açısından çoklu etkenler olması,
• Kaza sonrası geçen  48 yıllık sürenin uzunluğu  nedeniyle hukuki süreçler vb. kesinleşmiş olması,

KLM B747 ve PANAM B747 uçakları,   kazanın olduğu TENERIFE ADASI HAVALIMANINA DEGIL Gran Canaria Havalimanı’na uçmak üzere havalanmışlardı. Fakat ilginç bir şekilde her iki uçak gitmek üzere havalandıkları havalimanına gidememiş onun yerine  Tenerife adası havalimanına divert etmek zorunda kalmışlar ve orada da  tarihin en korkunç sivil havacılık kazasına sebep olmuşlardır.

HAVACILIK KAZALARI İÇİN HER ZAMAN DİKKATLİ OLMAK GEREKİR FAKAT  EN DİKKATLİ OLUNMASI GEREKEN ANLAR UÇUŞUN PLAN / RUTİN DIŞINA ÇIKTIĞI ANLARDIR. 

Uçaklardan biri , KLM havayollarına ait 4805 sefer sayılı ve PH-BUF kuyruk tescilli B 747 tipi uçaktı. KLM uçağı, Amsterdam Schiphol havalimanı’ndan 235 yolcu ve 14 mürettebat ile havalanmıştı. Bu uçağın kaptan pilotu, o dönem KLM havayollarının baş pilotu ve reklam yüzü  olan 50 yaşında ki Van Zanten  idi.

İkinci uçak ise PANAM havayollarına ait 1736 sefer sayılı ve N736PA kuyruk tescilli B 747 tipi bir uçaktı. Los Angeles havalimanından ( LAX)  havalanan uçak NYC  John F. Kennedy havalimanı’nda bir  ara durak yapmış ve oradan da toplam 380 yolcu ve 16 mürettebat  ile  Gran Canaria Havalimanı’na uçmak üzere havalanmıştı.

Kaza günü 615 yolcu ve 30 mürettebat toplam da 645 kişi  Gran Canaria Havalimanı’na gideceklerini düşünerek evlerinden çıkmış fakat maalesef İki uçak da Kanarya Adaları’na yaklaşırken Gran Canaria Havalimanı’na teröristler tarafından yerleştirilen bir bomba patlamış ve sekiz kişinin yaralanmasına sebep olmuştu. İkinci bir bomba olabileceği ihtimali nedeniyle sivil havacılık otoritesi havalimanını uçuşlara kapatınca, iniş planlayan uçakların hepsi o dönemki adı Los Rodeos Havalimanı olan Tenerife adası havalimanına uçmak  zorunda kalmışlardı. Dünya havacılık tarihinin bu en ölümlü kazasında 583 kişi ölmüştür.

HAVACILIK KAZALARI İÇİN HER ZAMAN DİKKATLİ OLMAK GEREKİR FAKAT  EN DİKKATLİ OLUNMASI GEREKEN ANLAR UÇUŞUN PLAN / RUTİN DIŞINA ÇIKTIĞI ANLARDIR. 

KAZA NASIL OLDU ?

Gran Canaria Havalimanı güvenlik nedeniyle uygun olmadığı için Tenerife havalimanına yönlendirilen uçaklardan  PANAM, yeterli yakıtı olduğunu havada tur atarak bekleyebileceğini belirtmesine rağmen  sivil havacılık tarafından iniş yapması istenmişti. Tek pisti ve buna paralel bir taksi yolu olan havalimanı yoğun trafik için uygun değildi ve yeterli park yeri olmadığı için  taksi yolu park için kullanılmıştı. Uçakların inişi sonrasında sürüklenen yüklü bulutlar nedeni ile  oluşan yoğun sis yüzünden görüş 100 metrenin altına düşmüştü.

KLM uçağındaki yolcular terminale alınmışlardı. Bu esnada KLM kaptanı Van Zanten, arada ki süreyi değerlendirip  Gran Canaria Havalimanı'nda alması gereken dönüş  yakıtını  bu havalimanında almaya karar vermişti. Bu esnada PANAM uçağı kalkış için hazırdı ancak önündeki KLM uçağının yakıt yüklemesi devam ettiği için piste çıkamıyordu.

KLM Uçağı yakıt yüklemesi bittiğinde KLM uçağı kalkış yapmak için piste girdi. Kontrol kulesi, uçağa pistin sonuna kadar gidip 180 derece dönmesini ve ATC yol müsaadesi talimatını almak için hazır olduklarını bildirmesini istemişti. Ardından kule, PANAM uçağına KLM uçağını takiben piste girmelerini ve 3 numaralı taksi yolu çıkışını kullanıp tekrar paralel taksi yoluna girmeleri talimatını vermişti. Bu arada kulenin de görüş açısı sisten dolayı tamamen kaybolmuştu, sadece pilotlarla olan telsiz konuşmalarına güvenerek hareket ediyorlardı.

Saat 17:04'te KLM uçağı kulenin söylediği gibi pistin sonuna gidip 180 derece dönmüş ve kalkış pozisyonunu almıştı. PANAM uçağı ise düşük görüş ve taksi yolu işaretlerinin yeterli olmaması nedeniyle 3. çıkışı arıyordu ve henüz görememişlerdi.

Tenerife havalimanının 3 numaralı taksi yolu çıkışı, 30 pist başına doğru taksi yapan uçaklar için 148°'lik bir dönüş gerektiriyordu. Bu da Boeing 747 tipinde bir uçağın yapması imkansız bir manevraydı. Aslında sadece 35°'lik bir dönüş gerektiren 4 numaralı taksi yolu çıkışı onlar için daha uygundu. Ancak İspanyol yetkililerin resmi raporunda hava trafik kontrolörünün 3 numaralı çıkışı işaret etmelerinin nedeninin, apronun yoğun olmayan çıkışına doğru giden en erken çıkış olduğu belirtilmiştir.

KLM'in deneyimli kaptanı Van Zanten,  bir an önce kalkmak istiyordu. Biraz daha beklerlerse Hollanda otoritelerinin belirlediği maksimum uçuş zaman dilimine gireceklerdi. Bu nedenle kalkış pozisyonu alır almaz uçağa tam gaz verip kalkış koşusuna başlamıştı. O sırada PANAM uçağı, KLM uçağına 1400 metre mesafedeydi ve hala pistin içindeydi. Ancak sis yüzünden birbirlerini göremiyorlardı.

Kokpit ses kaydedici (CVR) cihazlarından elde edilen kayıtlara göre KLM yardımcı pilotu, kaptanın motorlara tam güç verdiğini gördüğünde "Bir dakika, ATC yol müsaadesi almadık." diyerek kaptanı uyarmıştı. Van Zanten ise bunun üzerine gazı keserek "Evet, almadık biliyorum. Haydi al madem." demişti. Bunun üzerine yardımcı pilot kontrol kulesinden ATC yol müsaadesi istedi. Hava trafik kontrolörü yanlış bir çağrı adı kullanarak ATC yol müsaadesi okumuştu ancak KLM kokpit ekibi bunu sorun etmeyip müsaadeyi tekrar etti (readback) ve kalkışta olduklarını belirten "We are now at take-off  (ya da taking-off)" ifadesini kullandı. Bu esnada Van Zanten, kokpit ekibine "Kalkıyoruz." diyerek frenleri bırakmıştı.

Kontrol kulesi önce "OK." diyerek bu standart olmayan konuşma kalıpları (freyzyoloji) ve standart olmayan usulü onaylamıştı. Ancak hemen yaptığı yanlışın farkına vararak "Kalkış müsaadesi için bekleyin, sizi arayacağım." diyerek KLM'in kalkış koşusuna başlamasını önlemek istemişti. Ancak durumu fark eden PANAM kokpit ekibi hemen müdahale ederek "Biz hala pist içinde taksi halindeyiz!" demişti. Ancak bu ifadelerin hemen hemen eşzamanlı olması, frekansta bir girişim yaratmıştı ve bu ifade KLM kokpitte tam duyulmadı. PANAM’ın  pisti henüz terk etmediğini fark eden kontrol kulesi, "Pisti terk edişi rapor edin." talimatı vermiş, PANAM ise "Rapor vereceğiz." demişti.

PANAM uçağının pisti henüz terk etmediği, yarım yamalak gelen radyo iletisinden sonra KLM uçuş mühendisi tarafından fark edilmişti. 17:06'da (KLM kalkış koşusuna başladıktan 21 saniye sonra) "Pan American pisti terk etmemiş mi?" diyerek kaygısını dile getirmişti. Van Zanten ise "Ne dedin?" diyerek anlamadığını belirtmiş, uçuş mühendisi sorusunu tekrar edince  "Aynen!" cevabını vermişti.

CVR kayıtlarına göre, KLM kalkış koşusuna başladıktan 29 saniye sonra PANAM kaptanı sisler içinden yaklaşık 700 metre ileride KLM'nin ışıklarını fark ettiğinde ''Orada!'' diye bağırdı. "Baksana! Allah kahretsin ,...............,  (KLM kaptanına hakaret kelimeleri ile devam ediyor )   üzerimize geliyor!" Bu sırada 3. Çıkıştan çıkması gereken PANAM  yetersiz işaretler nedeniyle 3. çıkışı geçmiş  4. çıkışa yaklaşıyordu. Bunun üzerine PANAM yardımcı pilotu ''Çık, çabuk çık!'' diye bağırmaya başladı. PANAM ekibi motorlara tam güç verdi ve çarpışmadan kaçınmak için sol yana, pistin dışına doğru keskin bir dönüş yaptı.

KLM pilotları PANAM’ı fark ettiklerinde durmaları için artık çok geçti. Son bir umutla Van Zanten, PANAM uçağının üzerinden uçmak için uçağı erken kaldırmaya çalıştı. Ancak KLM tam yakıt yükündeydi ve yeterince hızlanmadan burnunu havaya kaldırmıştı. Bunun sonucunda, tırmanmaya çalışan uçağın kuyruğu piste çarptı ve 22 metre boyunca şiddetli bir biçimde sürüklenmeye başladı.

KLM yerden nihayet havalandığında PANAM 'dan yaklaşık 100 metre ilerideydi. Uçağın burun kısmı PANAM 'dan kurtulmuştu, fakat motorlar, orta gövde ve ana iniş takımları PANAM'in sağ cephesine çarptı. PANAM'ın yolcu kabinini tam olarak kanatların üst kısmından yırtarak açtı. KLM'nin sağ motorları ise PANAM  kokpitinin hemen arkasından girmişti.

Çarpışmanın hemen ardından KLM tamamen havalandı. Fakat Pan Am ile çarpışması sonucu sağ dıştaki motor tamamen parçalanmış, tüm parçaları sağ içteki motor tarafından yutulmaya başlanmıştı ve kanatlar büyük zarar görmüştü. Çarpışma noktasını 150 metre geçtikten sonra KLM pike yaptı, ani bir biçimde yan yattı ve piste çarparak 300 metreden fazla sürükledi. Uçağın geç kalkmasına da neden olan tamamen dolu depodaki yakıt, uçağın bir ateş topuna dönmesine neden oldu ve çarpmanın hemen ardından saatlerce söndürülemeyen bir yangın meydana geldi. KLM uçağında ki tüm yolcular ( 234 kişi)  ve 14 kabin görevlisi hayatını kaybetmişti.

PANAM  uçağının üst kabin kısmı tamamen tahrip olmuştu ve içindeki yolcular anında yaşamlarını yitirmişlerdi. Geriye kalan 326 yolcu ve 9 kabin görevlisi, saçılan yakıttan çıkan yangın sonucu ölmüşlerdi. Çoğunluğu burun kısmında oturan 54 yolcu ve 7 mürettebat şans eseri kurtulmuşlardı. Kurtulanlar KLM tarafından tıraşlanan kabinden halen yerinde duran sol kanada çıkarak kurtulabildiler. Kazadan dakikalar sonra bile PANAM 'ın motorları çalışıyordu. Motorları kapatmak istedilerse de, çarpışma nedeniyle hasarlanan kontrol kabloları ve tuşları pilotları çaresiz bıraktı. Uçağın hiçbir sistemi çalışmıyordu. Hayatta kalanlar kurtarılmayı bekliyorlardı ancak itfaiye yoğun sis altında KLM ile ilgileniyorlardı ve kazaya ikinci bir uçağın karıştığını bilmiyorlardı.

KLM kaptanı Van Zanten, “kibirli bir karaktere sahipti”  (Açık kaynaklarda bu şekilde yer almaktadır) KLM'de efsane sayılabilecek bir kıdeme ve üne sahipti.  KLM kaptanı, baş pilot olduğundan yaklaşık on yıldır simülatörde pilot eğitimlerini sürdürmekteydi. Planlı bir uçuşta bulunmayalı neredeyse on iki hafta olmuştu. KLM yardımcı pilotu ve uçuş mühendisi ondan daha kıdemsiz olmaları ve özgüven eksikliği nedeniyle kaptanın kararlarını yeterli seviyede  sorgulayamamışlardı.

Kaza ile ilgili soruşturma İspanya Sivil Havacılık Kaza İnceleme Komisyonu (CIAIAC) tarafından yürütüldü. 70 kadar personelin, Amerikalı ve Hollandalı yetkililerin ve havayolu şirketi temsilcilerinin katıldığı soruşturmada kazanın asıl nedeni: "yanlış iletişim ve yanlış varsayımlar" olarak belirlendi. KLM kaptanının kalkış müsaadesi almadan (ya da almış olduğunu varsayarak) hareket etmesi kazanın birinci sebebi olarak gösterildi.

Kazayı hazırlayan nedenlere bakarsak; Terör nedeniyle uçuş planın değiştirilmesi / Yoğun sis / Yer radarı olmaması / Havalimanı kapasitesinin zorunlu da olsa trafik için yetersiz olması /  Ağırlıklı olarak KLM olmak üzere Kokpit ekiplerinin ve ATC’nin  mesleki ve insani  hataları / Taxi yolu işaretlemelerinin yetersiz olması / Telsiz frekans ikili girişim paraziti oluşması /

Pek konuşulmayan diğer bir husus, Havalimanı itfaiyesi, daha yetkin olsa belki daha çok insan kurtarılabilirdi.  582 sayı olarak 583’den  sadece bir noksan fakat hayat olarak bakarsak 1 hayat dünya demektir.

Kazaya sebep olan unsurlardan bir tanesi bile olmasa veya  bir kişi işini tam yapsa bu  kaza olmayabilirdi.

HAVACILIK KAZALARI İÇİN HER ZAMAN DİKKATLİ OLMAK GEREKİR FAKAT  EN DİKKATLİ OLUNMASI GEREKEN ANLAR UÇUŞUN PLAN / RUTİN DIŞINA ÇIKTIĞI ANLARDIR. 

Hemen hemen tüm uçak kazalarında birden çok neden bulunmaktadır. Uzmanların kaza soruşturmalarında ki maksadı kazanın kök nedenlerini tespit ederek buradan öğrenilenleri tecrübeye dönüştürüp aynı nedenlerle başka kazaların olmasına engel olmaktır.

Saygılarımla

Erdal GÜLMEZ