Merhaba,
Çoğumuzun yakından takip ettiği bazılarımızın da eylül ayı içinde vizyona giren filmini seyrettiği ( Sn. Murat Herdem’in tavsiyeleri sayıyı artırmıştır) US Airways A 320 uçağının suya inişi ile ilgili olarak ve bu kapsamda insan faktörü konusunda bir kaç not paylaşmak istiyorum. Kısaca olayı hatırlayalım; La Guardia Havalimanından 15 Ocak 2009’da havalanan US Airways’e ait 1549 sefer sayılı Airbus A320 uçağı 150 yolcusuyla havalandığında Kokpitte, 58 yaşındaki Kaptan Pilot Chesley Sullenberger ve 49 yaşındaki İkinci Pilot Jeffrey Skiles vardı. Uçak,15.25’te havalandığı sırada onlarca Kanada kazından oluşan kuş sürüsü bin metre yükseklikte saatte 85 kilometre hızla havalimanının 8 kilometre kuzeyinde uçuyordu. Kalkıştan kısa süre sonra kaz sürüsü uçağa çarparak gövde de küçük hasarlar dışında iki moturun durmasına yol açmıştı. Kalkış meydanına dönüş veya başka bir meydan için yeterli irtifa / hız olmadığını değerlendiren ekip nehre iniş kararı veriyor. Nehre iniş başarı ile sonuçlanıyor ve tüm yolcu ve mürettebat bırakın can kaybını ciddi bir yaralanma bile olmadan kurtuluyor. Koşullara bakınca hiç kolay bir durum olmadığı ortada ; 3060 feet irtifanız - 185 knot hızınız var, 2 motor da susmuş ve uçakta 150 yolcu var, siz ne yapardınız ?
**
Filmi seyreden bazı izleyicilerin “ pilotlar yolcuları ve ekibi ne güzel sağ salim kurtardı havacılık otoritesi niye araştırma yapıyor ? “ şeklinde yaklaşımları Sektör dışından insanlar için normal olabilir fakat sektörden bazılarının da sonuç iyiyse gerisi önemli değil türü yaklaşım ve yorumları olduğunu gördüm bu durum çeşitli platformlarda farklı görüşlerin karşı karşıya gelmesine neden oldu.
Pilotlar kurallara harfiyen uymalı mı ? Ne zaman ne kadar inisiyatif kullanabilirler ? Suya yapılan muazzam bir iniş bile olsa eleştirilebilir mi? Sonuç için ekip tebrik edilebilir fakat yapılan doğru muydu ? ya da en doğrusu bu mu ? Bu tip soruların hemen evet-hayır şeklinde cevabı yok. Havacılık sektörü zaman içinde yaşananlardan aldığı dersle ilerleme yaşıyor. Başka bir seferde benzer durum olursa neler yapılacağı ve tecrübeden faydalı sonuçlar çıkarmak için araştırma yapılması gerekli. Gerçek hayatta NTSB’nin araştırması ne kadar objektif idi tartışılır fakat filmde yer alan NTSB araştırma ekibinin yaptığı araştırma usül olarak doğru olmakla beraber ekip sanki baştan suçluymuş gibi önyargılı davranmaları yanlıştı. Yani doğru bir işi yanlış bir yöntemle yaptılar. Neyse filmin sonu mutlu bitti ( artık film vizyonda güncel değil kimse spoiler demez herhalde) ve insan faktörleri açısından çok çarpıcı dersler vardı. Acil durumu bizzat yaşamak ile acil durum simülasyonunun aynı şey olmadığı , karar vermenin ve uygulamanın gerçek olayda çok daha zor olduğu çok net gösterilmiş oldu.
**
Uçak kazalarına etkileri açısından bakarsak, insan faktörü mü ? ( HF) daha önemlidir yoksa uçak teknik donanımı mı ? Ya da başka bir şekilde örnek ile sorayım. Uçak teknik sistemleri nedeniyle düşen uçak mı daha çoktur yoksa insan faktörleri nedeniyle düşen uçak mı ?
Bu sorunun cevabı açık ara insan faktörü nedenli kazalar. Sadece bir örnek olsun diye literatürde uçak elektrik jeneratörleri nedeniyle düşen uçak yok. ( en azından ben bulamadım / Teknik kökenli olmayanlar için: günümüz yolcu uçakların da ; en az iki adet motor elektrik jeneratörü + 1 adet yardımcı güç ünitesi elektrik jeneratörü + 1 adet hidrolik veya rüzgar gücü ile çalışan jeneratör olmak üzere 4 adet elektrik jeneratörü vardır. Bunlardan 3 tanesi arıza yapsa geriye kalan bir tane jeneratör bile stand by şartlarda uçuş için gerekli elektriği sağlar – bu şartlar altında galley vb off olur-) Hatta tüm jeneratörler çalışmasa bile uçak akülerinin inverter ile birlikte sağladığı ac / dc enerji ile uçuş için gerekli haberleşme , navigation vb sistemler faal olur.
İnsan faktörü kavramını biraz irdeleyelim, nedir insan faktörleri ?
Nasıl bir şeydir ki tüm uçak kazalarının en büyük nedeni olmaktadır ?
Her birimiz ismimizden bağımsız olarak ; oksijen azalırsa bilinç kaybı yaşarız, vardiyalı çalışma düzeninin etkilerini hissederiz, uyku ihtiyacımız vardır , çalışma ortamımız soğuk ise kanımız iç organlarda toplanacağından parmak uçlarımızın hassasiyeti azalır , negatif tecrübe hissi yaşarız , Meslektaşlarımızdan etkileniriz bu örnekleri artırmak mümkün kısaca bizler insanız bizi biz yapan benliğimiz ile psikolojik , vücudumuz ile fizyolojik ve içinde yaşadığımız çalıştığımız toplumun etkileri nedeniyle sosyolojik ( normlar ) etkiler ile birlikte yaşarız …. İşte tüm bu etkenler insan faktörlerini oluşturmaktadır.
**
İnsan Faktörü kaynaklı ( CRM,HF dahil geniş manada ) uçak kazası sayısı ise şaşırtıcı derecede yüksek. Burada uzun uzun örnekleri ve istatistikleri yazmak istemiyorum. Meraklıları için bu tarz çalışmaları derleyen ve insan faktörü konulu kazalar ile ilgili özet ( 35 sayfa ) bir yazısı bulunan Paul Krivonos’un çalışmasını okumanızı tavsiye ederim. "link:http://www.asasi.org/papers/2007/Communication_in_Aviation_Safety_Paul_Krivonos.pdf "
İnsan faktörü içinde yer alan ve meslektaşların baskıları nedeniyle yapılan hatalara örnek olması açısından sektör dışından bir örnek ile bitirelim. http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/18998204.asp
“.......İlk olarak 1912 yılında bir Alman fizikçi olan Laue’nin gözlediği moleküller, yani birkaç atomun bir araya gelerek oluşturduğu maddeler üzerine koca bir model geliştirdi zaman içinde fizikçi ve kimyacılar.
Burada meselenin özü kristallerdi. Moleküller aralarında boşluk kalmayacak biçimde bir araya geliyordu. Yerlerdeki kare şeklindeki yer döşemelerini veya bir satranç tahtasını ele alın. Her bir kare, dörtlü bir simetriyi temsil eder.
Veya eşkenar üçgenleri düşünün. Üçlü simetridir bu da. Ve üçgenlerin bir araya gelmesiyle oluşan şekiller sonsuza kadar tekrar edebilir.
Ama asla beşgen olmazdı bu. Daha doğrusu 1982 yılının Nisan ayının bir sabah vaktine kadar öyle düşünülürdü. Altıgen olurdu ama beşgen asla. Çünkü beşgenler yan yana geldiklerinde aralarında boşluklar olurdu ve oluşan biçim kendini tekrar edemezdi. Fakat 1982’de bir yıllığına ABD’de çalışmakta olan İsrailli kimyacı Dan Shechtman, o nisan sabahı elektron mikroskobunda alüminyum oksit ve magnezyum oksitlere bakarken gözlerine inanamadı, çünkü gördüğü şekil beşli simetriydi, beşli ve onlu simetri daha doğrusu.
Bu buluşunu paylaştığı meslektaşları onunla iki yıl alay ettiler, aralarına almadılar. Çünkü taa 1912’de oluşmuş model beşli simetriyi yasaklıyordu.
Nihayet buluşunu kanıtladı Shechtman, makalesini yayınlayabildi. Ve 30 yıl kadar zaman geçtikten sonra da Nobel’ini aldı, kimyada kuralları altüst etmiş, bilinen modele karşı çıkmış, bir tabuyu yıkmıştı…….”
**
Özet , Şahsi düşüncem : teknoloji ne kadar gelişse de daha uzun süre “ override “ butonu kokpitte yer almalıdır.
Saygılarımla
Erdal Gülmez
Yorumlar